Nous avons plusieurs moyens pour
prévenir les escarres surtout dans les milieux hospitaliers . Certaines règles
sont nécessaires à suivre avec une grande attention.
Il faut en tout premier lieu repérer les facteurs de risque de l'escarre.
Il faut en tout premier lieu repérer les facteurs de risque de l'escarre.
LES FACTEURS DE RISQUE DE L'ESCARRE
Les facteurs de risque sont nombreux. Ceux-ci peuvent être intrinsèques ou extrinsèques. La présence unique ou combinée de ces facteurs de risque fait de certains patients des sujets à haut risque pour développer des escarres.
Cela concerne notamment les personnes:
• Immobilisées au fauteuil ou alitées,
• Âgées grabataires et dépendantes,
• Opérées ou hospitalisées à domicile,
• Immobilisés sur une courte période (infection, post-opératoire),
• Ayant des séquelles de paralysie (hémiplégie* , paraplégie),
• Dénutries
• Incontinentes ou à forte sudation.
Origines extrinsèques (indépendantes de la personne) :
• La pression
La compression tissulaire a un rôle essentiel dans l'apparition des escarres. Elle diminue ou interrompt la micro-circulation* cutanée. L'intensité, la durée et le gradient * de la pression favorisent les formations d'escarres. Le type de lit ou les matériels d'aide à la prévention mal utilisés ou obsolètes peuvent entraîner leur apparition.
• La pression
La compression tissulaire a un rôle essentiel dans l'apparition des escarres. Elle diminue ou interrompt la micro-circulation* cutanée. L'intensité, la durée et le gradient * de la pression favorisent les formations d'escarres. Le type de lit ou les matériels d'aide à la prévention mal utilisés ou obsolètes peuvent entraîner leur apparition.
• Le cisaillement
C'est un phénomène de glissement des couches cutanées les unes sur les autres lorsque le tronc est incliné, et que le poids de l'individu a tendance à faire glisser son corps vers le bas.
Ce phénomène survient en position semi-assise au lit, assise au fauteuil ou en position latérale, avec la tête du lit surélevée. L'humidité favorise le cisaillement (la peau humide reste adhérente au bassin de lit par exemple). Les forces de cisaillement sont également générées par la housse protectrice du matelas. Un effet hamac se produit si la housse est trop tendue ou non élastique.
Le port de vêtements trop ajustés entraîne également des cisaillements, notamment chez les blessés médullaires* . Les forces obliques, dites de cisaillement, sont trois fois plus ischémiantes que les forces de pression verticale. Les pressions verticales et obliques favorisent le développement de plaies profondes.
• Les frottements et l'étirement de la peau
Le développement d'escarres par frottement survient non pas par un mécanisme d'ischémie* , mais par l'effet de forces mécaniques. Les frottements entraînent une abrasion* mécanique de la peau. Les plaies par frottement sont localisées le plus souvent au niveau des coudes, du sacrum, des talons. L'étirement de la peau est responsable le plus souvent d'une fissure du pli inter-fessier, consécutive aux manipulations du malade par les soignants (écartement sans précautions des fesses lors des soins d'hygiène locaux, ou pour tourner le malade). Le frottement et l'étirement de la peau occasionnent des plaies superficielles (phlyctènes, fissures).
Le développement d'escarres par frottement survient non pas par un mécanisme d'ischémie* , mais par l'effet de forces mécaniques. Les frottements entraînent une abrasion* mécanique de la peau. Les plaies par frottement sont localisées le plus souvent au niveau des coudes, du sacrum, des talons. L'étirement de la peau est responsable le plus souvent d'une fissure du pli inter-fessier, consécutive aux manipulations du malade par les soignants (écartement sans précautions des fesses lors des soins d'hygiène locaux, ou pour tourner le malade). Le frottement et l'étirement de la peau occasionnent des plaies superficielles (phlyctènes, fissures).
Origines intrinsèques (liées à l’état de santé du patient) :
• L'incontinence urinaire et fécale
L'urine et les selles contiennent des substances irritantes pour la peau et favorisent la macération. Elles constituent un risque potentiel de développement d'une escarre.
Il faut tout d'abord veiller à l’hygiène de la peau des patients pour éviter les problèmes de macération.
Si le patient souffre d'incontinence, les protections sont à changer de manière régulière.
On observera la peau quotidiennement lors de la toilette.
• L'humidité excessive
L'humidité est souvent liée à l'incontinence, mais aussi à la transpiration, à la fièvre, à des écoulements divers. Elle prédispose au développement de l'escarre en raison de la macération.
• La dénutrition (source de fonte musculaire qui diminue l’effet amortisseur des tissus), Les malades dénutris, mal nourris, déshydratés, cachectiques, ont plus de risque de développer des escarres. L'hypoalbuminémie est un indicateur de malnutrition.
Il faut évaluer l'état nutritionnel des malades à risque, et ayant des escarres. Une insuffisance des apports hydriques et alimentaires doit être corrigée, qu'elle soit détectée par des mesures biologiques ou par l'observation d'une incapacité du malade à se nourrir.
• L'immobilité et la diminution du niveau d'activité
Tout malade immobilisé (au lit ou au fauteuil) de façon prolongée et dans l'incapacité de se mobiliser est susceptible d'avoir des escarres. Les malades ayant des troubles de la conscience (coma, agitation...), des troubles moteurs et/ou sensitifs d'origine traumatique (fractures du bassin, des membres inférieurs, du rachis...), des troubles neurologiques d'origine centrale ou périphérique (accident vasculaire cérébral, hémiplégie, blessés médullaires...) ont une perception diminuée voire nulle de la douleur et de l'inconfort .
• La résistance cutanée, l'âge et la diminution de la vascularisation
Il semblerait qu'une peau sèche, flasque (ayant perdu son élasticité) favorise l'apparition d'escarres. Le risque serait augmenté au-delà de 70 ans en raison des modifications cutanées. Avec l'âge, il existe en plus d'une diminution du renouvellement des cellules, de la vascularisation et de la sensibilité, une réduction de l'épaisseur de la peau avec perte du panicule adipeux* sous-cutané. Peu d'études ont montré un lien entre une diminution de la vascularisation (hypotension) et l'apparition d'une escarre alors que l'on sait que l'état de la micro-circulation dépend non seulement des conditions hémodynamiques* locales mais également du fonctionnement du système cardio-respiratoire. Cela explique en partie l'apparition rapide d'escarres chez les malades hospitalisés dans les services de réanimation.
Il semblerait qu'une peau sèche, flasque (ayant perdu son élasticité) favorise l'apparition d'escarres. Le risque serait augmenté au-delà de 70 ans en raison des modifications cutanées. Avec l'âge, il existe en plus d'une diminution du renouvellement des cellules, de la vascularisation et de la sensibilité, une réduction de l'épaisseur de la peau avec perte du panicule adipeux* sous-cutané. Peu d'études ont montré un lien entre une diminution de la vascularisation (hypotension) et l'apparition d'une escarre alors que l'on sait que l'état de la micro-circulation dépend non seulement des conditions hémodynamiques* locales mais également du fonctionnement du système cardio-respiratoire. Cela explique en partie l'apparition rapide d'escarres chez les malades hospitalisés dans les services de réanimation.
• Certains traitements médicamenteux (tranquillisants, corticoïdes…).
• La pathologie neurologique et la perte de sensibilité
Il existe chez les traumatisés paraplégiques et tétraplégiques, une dégradation du collagène* des os et de la peau. La résistance cutanée aux facteurs mécaniques est diminuée. L'apparition d'une escarre est facilitée. À un stade chronique, les escarres peuvent s'infecter. La perte de la sensibilité (incapacité pour un individu à sentir la douleur) ou l'incapacité à réagir intentionnellement à la perception de l'inconfort ou de la douleur en relation avec la pression ne permettent pas à la personne de répondre de manière adaptée à la douleur et à l'inconfort. Le malade ne change pas de position ou ne demande pas d'aide pour le faire.
La présence simultanée de plusieurs des facteurs cités augmente le risque de survenue d’une escarre. Il est alors essentiel de mettre en place des gestes de prévention de l’escarre pour éviter l’apparition d’une escarre et l’ouverture de la plaie.
Il existe chez les traumatisés paraplégiques et tétraplégiques, une dégradation du collagène* des os et de la peau. La résistance cutanée aux facteurs mécaniques est diminuée. L'apparition d'une escarre est facilitée. À un stade chronique, les escarres peuvent s'infecter. La perte de la sensibilité (incapacité pour un individu à sentir la douleur) ou l'incapacité à réagir intentionnellement à la perception de l'inconfort ou de la douleur en relation avec la pression ne permettent pas à la personne de répondre de manière adaptée à la douleur et à l'inconfort. Le malade ne change pas de position ou ne demande pas d'aide pour le faire.
La présence simultanée de plusieurs des facteurs cités augmente le risque de survenue d’une escarre. Il est alors essentiel de mettre en place des gestes de prévention de l’escarre pour éviter l’apparition d’une escarre et l’ouverture de la plaie.
Les matelas
Les matelas de prévention existent . Il en existe plusieurs qui s'adaptent à la personne.
Les différents types de matelas sont:
-matelas statiques (matelas type 1 et 2) qui, même au cours du temps, ne se modifient pas grâce au type de mousse qu'il contient et qui s'adapte en fonction de la pression qu'exerce le corps sur celui-ci. Ils sont constitués d'une matière qui permet au matelas d'accompagner le corps du patient dans ses mouvements sans faire de plis sur le drap.
-matelas dynamiques (Matelas type 3) qui eux se modifient au cours du temps grâce à un air pulsé dans le matelas. Ce sont des matelas à air qui varient en fonction des points de pression: se gonflent et se regonflent en évitant la pression continue sur des zones d'appui. Étant équipés de capteurs électroniques, la pression se régule automatiquement.
Les matelas de prévention existent . Il en existe plusieurs qui s'adaptent à la personne.
Les différents types de matelas sont:
-matelas statiques (matelas type 1 et 2) qui, même au cours du temps, ne se modifient pas grâce au type de mousse qu'il contient et qui s'adapte en fonction de la pression qu'exerce le corps sur celui-ci. Ils sont constitués d'une matière qui permet au matelas d'accompagner le corps du patient dans ses mouvements sans faire de plis sur le drap.
-matelas dynamiques (Matelas type 3) qui eux se modifient au cours du temps grâce à un air pulsé dans le matelas. Ce sont des matelas à air qui varient en fonction des points de pression: se gonflent et se regonflent en évitant la pression continue sur des zones d'appui. Étant équipés de capteurs électroniques, la pression se régule automatiquement.
Pourquoi
des matelas spécifiques ?
L'utilisation de matelas anti-escarres va permettre une diminution de la pression en répartissant cette force de pression sur une plus large surface d'appui.
Il existe également des coussins de prévention de l’escarre à choisir en fonction des zones d'appui à risque. La position assise peut être aidée d'un coussin anti-escarre posé sur le fauteuil.
L'utilisation de matelas anti-escarres va permettre une diminution de la pression en répartissant cette force de pression sur une plus large surface d'appui.
Il existe également des coussins de prévention de l’escarre à choisir en fonction des zones d'appui à risque. La position assise peut être aidée d'un coussin anti-escarre posé sur le fauteuil.
Critères de choix d'un matelas anti-escarres
Il existe des critères à prendre en compte pour choisir un matelas anti-escarres:
• L'état de la personne (immobilisation, alitement 24h/24...)
• Le poids et la morphologie de la personne
• l'âge
• Le temps d'alitement (si le patient reste allongé à longueur de journée ou seulement quelques heures)
• l'état nutritionnel
• les traitements (chimiotherapie...)
Des échelles types Norton ou Waterlow permettent de prendre en compte ces critères pour le choix d'un matelas.
Elles permettent au personnel médical de choisir les matelas ou autres objets en prévention à l'apparition d'escarres. Lors d'une entrée en hôpital, les soignants prendront en compte les différents critères de ces échelles .
Echelle de Norton: http://i34.servimg.com/u/f34/15/24/64/91/_users10.jpg
Ainsi que l'échelle de Waterlow (voir photo suivante)
En fonction du score obtenu, le choix du matelas se détermine.
Echelle de Norton: http://i34.servimg.com/u/f34/15/24/64/91/_users10.jpg
Ainsi que l'échelle de Waterlow (voir photo suivante)
En fonction du score obtenu, le choix du matelas se détermine.
Le score obtenu permet de choisir le matelas adapté.
De 10 à 15 un matelas type 1 sera nécessaire, de 15 à 20 c'est un haut risque et par conséquent un matelas type 2. Pour le patient atteignant plus de 20 un matelas type 3 sera utile pour prévenir les escarres.
De 10 à 15 un matelas type 1 sera nécessaire, de 15 à 20 c'est un haut risque et par conséquent un matelas type 2. Pour le patient atteignant plus de 20 un matelas type 3 sera utile pour prévenir les escarres.
TYPES DE MATELAS
Les matelas statiques:
• Matelas "mousse classique" (type 1) sont plutôt indiqués pour un risque faible d'escarres.
Les matelas statiques:
• Matelas "mousse classique" (type 1) sont plutôt indiqués pour un risque faible d'escarres.
• "Matelas gaufriers" (type 1), efficaces en cas de risque moyen d'escarres, grâce à son système de plots qui favorisent la répartition du poids et évitent les effets de macération en laissant circuler l'air.
• Les "matelas mousse viscoélastique" (type 2), appelés matelas à mémoire de formes sont utilisés pour une prévention des risques modérés d'escarres. Il soulage les points de pression du corps et répartit uniformément la pression du poids du corps."
• les "sur-matelas à eau" (type 2) à poser sur un matelas. L'eau contribue à répartir les pressions. Ils conviennent pour un risque faible à moyen d'escarres.
Le matelas Dynamique:
Les matelas à air dynamique sont indiquéspour élevé d'escarre.
Ces matelas à air fonctionnent avec un compresseur. Ce sont les matelas les plus efficaces en ce qui concerne la prévention, car ils permettent une décharge du poids sur tout le corps. Parmi les critères à prendre en compte, le compresseur est un élément essentiel : certains comportent plusieurs modes de fonctionnement, les rendant plus adaptés à l'utilisation du personnel soignant.
Les matelas à air dynamique fonctionnent selon deux modes différents : soit un mode alternatif (les cellules se gonflent alternativement de façon régulière), soit un mode statique où les cellules se gonflent en fonction des mouvements de la personne. Le mode gonflage maximum permet quant à lui une meilleure stabilisation du patient pour les soins.
Une fois le matelas installé, la pression se règle en fonction du poids et de la morphologie du patient
Les matelas à air dynamique sont indiquéspour élevé d'escarre.
Ces matelas à air fonctionnent avec un compresseur. Ce sont les matelas les plus efficaces en ce qui concerne la prévention, car ils permettent une décharge du poids sur tout le corps. Parmi les critères à prendre en compte, le compresseur est un élément essentiel : certains comportent plusieurs modes de fonctionnement, les rendant plus adaptés à l'utilisation du personnel soignant.
Les matelas à air dynamique fonctionnent selon deux modes différents : soit un mode alternatif (les cellules se gonflent alternativement de façon régulière), soit un mode statique où les cellules se gonflent en fonction des mouvements de la personne. Le mode gonflage maximum permet quant à lui une meilleure stabilisation du patient pour les soins.
Une fois le matelas installé, la pression se règle en fonction du poids et de la morphologie du patient
Matelas spécifiques:
• les matelas spécifiques: conçus pour les couples ayant un lit médicalisé à domicile à couchages séparés. Il s'agit en fait de deux matelas de 70 cm chacun.
• les matelas pour personnes obèses aux dimensions spécialement adaptées pour les lits larges.
• les matelas spécifiques: conçus pour les couples ayant un lit médicalisé à domicile à couchages séparés. Il s'agit en fait de deux matelas de 70 cm chacun.
• les matelas pour personnes obèses aux dimensions spécialement adaptées pour les lits larges.
Plusieurs positions sont à adopter:
La principale règle à respecter est de changer de position la personne fréquemment (entre 2h et 3h). Cette règle est des plus importantes car la pression qui sera appliquée sur les tissus est le risque majeur pour l'apparition de nouvelles escarres. Les positions doivent être variées pour varier les points de pression, ce qui change les zones de compression. Ce principe permet de solliciter au minimum les zones les plus fragilisées.
-Le décubitus dorsal:
Les règles dans cette posture sont simples. Le dossier du lit doit être surélevé a 30°, le patient doit avoir les hanches fléchies également a 30°, les genoux nécessitent d’être fléchis a 10-20°.
Les règles dans cette posture sont simples. Le dossier du lit doit être surélevé a 30°, le patient doit avoir les hanches fléchies également a 30°, les genoux nécessitent d’être fléchis a 10-20°.
-Les décubitus latéraux (droits et gauches) à 30°
Cette position requiert une inclinaison entière du corps à l’arrière d'environ 30° car il faut dégager l'épaule. L'oreiller doit être placé sous la tête et il faut caler les lombaires avec un coussin également. Un coussin est nécessaire également entre les genoux.
Cette position requiert une inclinaison entière du corps à l’arrière d'environ 30° car il faut dégager l'épaule. L'oreiller doit être placé sous la tête et il faut caler les lombaires avec un coussin également. Un coussin est nécessaire également entre les genoux.
-La
position assise droite
Il faut être assis pour cette position. Les pieds doivent toucher le sol ou bien sur un marche pied mais ils nécessitent d’être appuyés sur quelque chose de dur et plat. L'inclinaison du dossier de la chaise doit s'adapter en fonction des pieds en étant le plus possible de manière verticale.
Il faut être assis pour cette position. Les pieds doivent toucher le sol ou bien sur un marche pied mais ils nécessitent d’être appuyés sur quelque chose de dur et plat. L'inclinaison du dossier de la chaise doit s'adapter en fonction des pieds en étant le plus possible de manière verticale.
-Position assise inclinée
Cette position nécessite de basculer le dossier de la chaise, les talons nécessitent d’être surélevés pour donner la sensation d’être libres et de ne pas sentir de pression.
Cette position nécessite de basculer le dossier de la chaise, les talons nécessitent d’être surélevés pour donner la sensation d’être libres et de ne pas sentir de pression.
Le matériel:
Les coussins facilitent la prévention des escarres en position assise (comme sur un siège ou pour les personnes âgées un fauteuil roulant). Pour protéger, des housses sont recommandées pour que le coussin ne puisse pas être en contact directement avec le patient.
Les coussins de positionnement:
Ces coussins doivent être utilisés pour la position allongée.
Les coussins facilitent la prévention des escarres en position assise (comme sur un siège ou pour les personnes âgées un fauteuil roulant). Pour protéger, des housses sont recommandées pour que le coussin ne puisse pas être en contact directement avec le patient.
Les coussins de positionnement:
Ces coussins doivent être utilisés pour la position allongée.
- Les coussins peuvent être sous forme d'enveloppes souples remplies de mousse viscoélastique ou des micro-billes légères et mobiles. Il existe des enveloppes souples ou rigides en mousse également. Ils seront recouverts d'une housse de protection en textile ou plastifiée.
- Les talonnières:
les talonnières sont utilisées pour empêcher un frottement si le patient est agité.
Il en existe des souples, des rigides, des semi-rigides. Des coussins sont aussi spécifiques pour les pieds.
Les blocs de mousse à découper:
Dans les établissements de santé, les blocs de mousse sont utilisés pour des cas spécifiques et généralement rares. Ce support est protégé d'un jersey. Il est fourni sur mesure par le kinésithérapeute.
Les arceaux:
Les arceaux permettent de supprimer le poids de la literie sur le malade généralement alité. L'entretien de ces arceaux nécessite un nettoyage-désinfection chaque jour.
LES RÉGIMES
Deux mécanismes font qu'un patient dénutri a un risque accru d'escarres. Il va perdre du poids et ainsi priver l'organisme des apports nécessaires (énergétique, vitaminiques, protéinés ..). La dénutrition diminue le tissu adipeux. Les os seront plus saillants et la résistance de la peau va diminuer. Le corps devient alors plus sensible à la pression. Il est plus faible et plus vite fatigué. Sa mobilité est donc réduite: il change moins souvent de position ce qui augmente la pression sur les tissus.
Augmenter les apports en protéines est indispensable pour que l'escarre cicatrise. Si le patient est dénutri et l'escarre est profonde, il faut prescrire des suppléments protéiques riches.
Cette carence peut avoir deux origines qui peuvent être concomitantes:
-Une réduction des apports alimentaires spontanés.
-Un hyper métabolisme qui augmente anormalement les besoins nutritionnels : du fait des processus inflammatoires et cicatriciels qu’ils engendrent. L'augmentation des besoins peut être évaluée entre 10 % et 20 % de la normale en calories et protéines.
La prise en charge de la dénutrition implique:
Une prévention (qui se résume en 3 points) :
• Identification des sujets à risque. L’obésité ne met pas à l’abri du risque d’escarre car elle peut s’accompagner de dénutrition.
• Maintien de l’équilibre nutritionnel.
• Évaluation clinique : surveiller régulièrement le poids : tracer et surveiller la courbe de poids :
Hydratation:
Elle est nécessaire pour garder une intégrité des téguments , une peau sèche s’abîme plus facilement, au contraire une peau correctement hydratée, soigne plus vite.
Nutrition:
Elle est nécessaire au renouvellement des cellules.
Afin de prévenir l'apparition d'escarres, il est important d'assurer au patient un apport énergétique suffisant. Chez les patients à haut risque d'escarres, il n'est souvent pas possible de garantir un apport optimal en régime normal. Un supplément alimentaire peut alors être indiqué. Ainsi, les personnes victimes ou sujettes aux escarres, ont des besoins accrus en protéines et énergie mais également des besoins accrus en eau.
Deux mécanismes font qu'un patient dénutri a un risque accru d'escarres. Il va perdre du poids et ainsi priver l'organisme des apports nécessaires (énergétique, vitaminiques, protéinés ..). La dénutrition diminue le tissu adipeux. Les os seront plus saillants et la résistance de la peau va diminuer. Le corps devient alors plus sensible à la pression. Il est plus faible et plus vite fatigué. Sa mobilité est donc réduite: il change moins souvent de position ce qui augmente la pression sur les tissus.
Augmenter les apports en protéines est indispensable pour que l'escarre cicatrise. Si le patient est dénutri et l'escarre est profonde, il faut prescrire des suppléments protéiques riches.
Cette carence peut avoir deux origines qui peuvent être concomitantes:
-Une réduction des apports alimentaires spontanés.
-Un hyper métabolisme qui augmente anormalement les besoins nutritionnels : du fait des processus inflammatoires et cicatriciels qu’ils engendrent. L'augmentation des besoins peut être évaluée entre 10 % et 20 % de la normale en calories et protéines.
La prise en charge de la dénutrition implique:
Une prévention (qui se résume en 3 points) :
• Identification des sujets à risque. L’obésité ne met pas à l’abri du risque d’escarre car elle peut s’accompagner de dénutrition.
• Maintien de l’équilibre nutritionnel.
• Évaluation clinique : surveiller régulièrement le poids : tracer et surveiller la courbe de poids :
Hydratation:
Elle est nécessaire pour garder une intégrité des téguments , une peau sèche s’abîme plus facilement, au contraire une peau correctement hydratée, soigne plus vite.
Nutrition:
Elle est nécessaire au renouvellement des cellules.
Afin de prévenir l'apparition d'escarres, il est important d'assurer au patient un apport énergétique suffisant. Chez les patients à haut risque d'escarres, il n'est souvent pas possible de garantir un apport optimal en régime normal. Un supplément alimentaire peut alors être indiqué. Ainsi, les personnes victimes ou sujettes aux escarres, ont des besoins accrus en protéines et énergie mais également des besoins accrus en eau.